Contrats responsables : rappels et conseils

Leur définition a profondément évolué en avril 2015 : l’encadrement des remboursements, notamment en optique, peut créer des mécontentements. Explications.

Apparus en 2006 pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonnés, les contrats responsables ont profondément évolué en 2015 afin de contribuer à une meilleure maîtrise des dépenses de santé et des dépassements d’honoraires, tout en garantissant un niveau minimum de remboursement.

Depuis cette date, pour être qualifié de “responsable” un contrat santé doit ainsi :

  • rembourser la totalité du ticket modérateur de l’ensemble des dépenses de santé (sauf cures thermales et médicaments à service médical rendu faible à modéré),
  • prendre en charge la totalité du forfait hospitalier sans limitation de durée,
  • introduire un plafond de dépassement et une différence de remboursement entre les consultations de médecins signataires de l’Optam (dispositif de pratique tarifaire maîtrisée) et celles de médecins non-signataires.

Mais c’est surtout au niveau de l’optique que le contrat responsable introduit de nouvelles restrictions :

  • limitation à un équipement tous les deux ans (sauf mineurs et évolution justifiée de la vue),
  • définition de trois planchers (50, 125 et 200 euros) et six plafonds (470, 610, 660, 750, 800 et 850 euros) en fonction du niveau de correction,
  •  intégration dans ces montants de la monture à hauteur de 150 euros maximum.

Période transitoire jusqu’à fin 2017

Il est particulièrement important pour l’employeur de rester dans le cadre des contrats responsables. Outre une taxation réduite (aujourd’hui, 13,27 % au lieu de 20,27 % du montant des cotisations), les contrats responsables lui permettent en effet de bénéficier des avantages liés aux régimes collectifs et obligatoires (notamment, part employeur exonérée de charges sociales dans une certaine limite et part salariale fiscalement déductible).
La quasi-totalité des contrats santé proposés aujourd’hui répondent à la définition des contrats responsables. Si la plupart ont déjà été adaptés, il faut noter que les contrats collectifs conclus avant le 9 août 2014 bénéficiaient d’un confortable délai de mise en conformité. Toutes les entreprises devront en effet avoir mis leur contrat en conformité au plus tard le 31 décembre 2017. Faute de quoi, elles perdront tous les avantages qui lui sont associés.

Informez vos salariés !

Alors même que les lunettes n’ont jamais été aussi chères, il est important de préciser que la limitation des remboursements ne découle pas d’un plafonnement des prestations à l’initiative d’Harmonie Mutuelle mais du respect d’un cadre réglementaire plus restrictif.
Le reste à charge étant souvent très élevé lors de l’achat d’un équipement optique, il peut être intéressant pour le salarié de vérifier au préalable que ses garanties optionnelles correspondent à ses besoins réels et éventuellement de les adapter. Il faut surtout lui conseiller de choisir son opticien au sein du réseau Kalivia, ce qui lui permettra de bénéficier de tarifs plus avantageux et de réduire son reste à charge.

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