Complémentaires santé - Des contrats responsables… mais pas coupables ?

En matière de complémentaires santé, on parle souvent de contrats responsables.

Mais de quoi sʼagit-il exactement ? Répondent-ils aux objectifs qui leur avaient été fixés ? Comment peuvent-ils évoluer ? Dossier.

  • Accompagner le parcours de soins
  • Des effets limités
  • Message brouillé
  • Enfin des limites ?

Ils sont apparus le 1er janvier 2006 dans le sillage de la réforme de lʼassurance-maladie en 2004 et de la convention médicale de 2005.

Lʼobjectif était double, explique Michel Régereau, président de la Caisse nationale dʼassurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Il sʼagissait dʼabord de justifier, vis-à-vis des règles de concurrence européennes, la différence de taxation ainsi que les exonérations fiscales et sociales dont bénéficiaient les contrats collectifs. Il fallait aussi accompagner le dispositif du médecin traitant qui se mettait en place, en responsabilisant à la fois les organismes complémentaires et les patients.

Accompagner le parcours de soins

Les contrats responsables sont donc indissociables du parcours de soins coordonnés. Les obligations (cf encadré) qui leur étaient imposées au départ allaient en effet dans le même sens que cette réforme.

Sur ce plan, ils ont semble-t-il parfaitement joué leur rôle : “Il est évident que le taux de personnes qui ont désigné un médecin traitant est très élevé”, reconnaît Michel Régereau. Une étude de lʼIrdes montrait en effet en 2007 que 78 % de Français avaient effectué cette formalité et que 15 % des réfractaires ne lʼavaient pas fait par simple manque de temps.

Ce qui est clair, poursuit le président de la CNAMTS, cʼest que nous nʼavons pas assisté à une hausse du nombre de consultations chez les médecins traitants comme certains le craignaient. Par contre, je ne suis pas sûr que cela ait vraiment renforcé le rôle de guide que lʼon souhaitait leur accorder.

Au total, moins de 15 % des visites se font aujourdʼhui hors parcours, et même beaucoup moins chez les généralistes. “Cela fonctionne, constate Philippe Landrieux, directeur technique chez Harmonie Mutuelles. Mais lʼefficacité est un autre débat !

Voilà pour le médecin traitant, aujourdʼhui déjà un peu passé aux oubliettes... Dʼautant que les spécialistes savent maintenant bien comment intégrer au parcours les visites de patients qui auraient omis de passer par la case médecin traitant.

Des effets limités

Mais au-delà de la désignation d’un médecin, les contrats responsables ont-ils eu un impact sur la façon de “consommer” la santé ?

Philippe Landrieux reste sceptique quant aux effets sur les comportements des salariés. “Dans un premier temps, les entreprises ont suivi dans l’adaptation de la protection santé de leurs salariés : 100 % de nos entreprises (en obligatoire) ont une garantie dite “responsable. Les avantages liés à la mise en place du contrat responsables sont bien plus importants que ces éventuels inconvénients.

Pour ce qui est du comportement des salariés face à la gestion de leur santé, dans un contexte de “plâtrage” permanent de l’Assurance-maladie, il n’est pas évident qu’il ait évolué et pour plusieurs raisons :

  • le fonctionnement du parcours de soins coordonnés (côté régime obligatoire),
  • la participation forfaitaire,
  • les franchises,
  • la majoration du ticket modérateur complexe et opaque.

Message brouille

Pour sa part, Michel Régereau est beaucoup plus catégorique quant aux limites de ces fameux contrats. “À lʼépoque, jʼai parlé de contrats irresponsables, sourit-il. Est- ce logique de ne pas rembourser les 8 premiers euros dʼun dépassement dʼhonoraires en prenant parallèlement en charge 400 % du tarif opposable ?

Il manque en effet au dispositif une dimension essentielle : “Le contrat responsable a introduit des niveaux minimums de prise en charge, mais sʼest bien gardé de fixer des limites supérieures. Cʼest une faille”, confirme Philippe Landrieux. Pour ne rien arranger, le message initial sʼest également brouillé, notamment depuis trois ans, avec lʼassujettissement à la taxe sur les contrats dʼassurance, puis son relèvement lʼan passé.

Certes, la fiscalisation est désormais plus lisible, notamment en ce qui concerne la CMU... Mais la taxation atteint désormais le niveau record de 14 % !Cʼest très antinomique par rapport à ce que les pouvoirs publics disaient il y a encore peu et au rôle quʼils souhaitaient accorder aux complémentaires”, confirme Philippe Landrieux.

Il reste quʼaujourdʼhui, en entreprise, personne ne souscrit plus de contrats “non-responsables” du fait des avantages fiscaux et sociaux (cf encadré) qui sont liés.


Enfin des limites ?

Enfin des limites ? “Les contrats responsables étaient une bonne idée, résume Michel Régereau. Mais il aurait sans doute fallu démarrer plus doucement et se fixer des objectifs. Cʼest resté beaucoup trop flou.”

Une occasion de revoir la copie se présente aujourdʼhui : les contrats responsables reviennent en effet au cœur de lʼactualité en marge de la négociation sur les dépassements dʼhonoraires.

Une des pistes évoquées touche en effet à un encadrement des dépassements, en contrepartie dʼune prise en charge par les complémentaires santé. “Voilà peut-être enfin les limites qui manquaient, remarque Philippe Landrieux. Attention toutefois à ne pas créer un effet dʼaspiration du secteur 1.”

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