Panier de soins ANI : quel juste prix ?

La publication récente du décret sur le panier de soins minimum de la complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés du privé ouvre un nouveau débat, d’ordre tarifaire. Explications.

Depuis la transposition de l’accord national interprofessionnel (ANI) de janvier 2013 qui instaurait la complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés du privé dans la loi de sécurisation de l’emploi de 2013, on a longtemps attendu le décret qui devait définir le panier de soins minimum à mettre en place pour cette couverture. Celui-ci a enfin été publié en septembre 2014 : un point essentiel pour les employeurs qui savent désormais quelles garanties minimales ils doivent prendre en compte.

Des réponses… et des questions !

Comme souvent, le texte précise de nombreux points mais ouvre aussi la voie à certaines interprétations. À commencer par celle du financement. Le dispositif prévoit en effet que l’employeur et le salarié prennent en charge cette couverture à parts égales… Mais faut-il comprendre que l’employeur est tenu de payer la moitié des garanties souscrites… ou seulement la moitié du panier de soins minimum ? Juristes et spécialistes s’affrontent… Faute de précisions du législateur, sans doute faudra-t-il attendre une jurisprudence pour fixer les idées. Mais s’il faut vraiment payer la moitié du panier de soins, cela pose immédiatement une autre question : quel est donc son prix ?

La question est simple mais le calcul est complexe. L’incidence des garanties coûteuses (dentaire et optique) étant plus réduite que dans les contrats de milieu de gamme actuels, son coût devrait logiquement être inférieur. Les spécialistes s’accordent aujourd’hui sur un prix mensuel à l’équilibre de 25 euros… “Techniquement, c’est cohérent”, reconnaît Stéphane Le Ray, directeur de la souscription collective chez Harmonie Mutuelle. Pour autant, chercher à fixer LE juste prix du panier de soins apparaît aussi comme un leurre. Le chiffre de 25 euros ne peut en effet s’entendre que comme un prix moyen sur la base de l’ensemble du secteur privé… À moduler selon de multiples paramètres liés à chaque entreprise. Un chiffre cohérent donc… mais qui ne rime à rien !

Un marché en pleine effervescence

Avant d’aller plus loin, quelques mots du marché de la complémentaire santé. On y retrouve trois grandes familles d’opérateurs : les compagnies d’assurance, les institutions de prévoyance (IP) et les mutuelles. Historiquement, chacun restait sur son pré carré : les compagnies avaient tissé leur toile auprès des PME, les IP étaient très présentes auprès des branches, tandis que les la plupart des mutuelles se concentraient sur les particuliers. Aujourd’hui, l’ANI rebat totalement les cartes : “Le marché va devenir fortement concurrentiel, tout le monde va se concentrer sur le collectif”, explique Jean-Pierre Vincent, responsable du marché des entreprises chez Harmonie Mutuelle.

Pour les mutuelles, le mouvement s’accompagne de fortes concentrations : des 1200 mutuelles recensées en France en 2005, il n’en subsistera qu’une centaine en 2018. “Ce phénomène de concentration a déjà eu lieu pour les compagnies et les IP. Il est logique que les mutuelles se regroupent elles aussi, reprend Jean-Pierre Vincent. C’est aussi lié aux nouvelles règles de solvabilité dans le monde de l’assurance. Aujourd’hui, il faut être gros !” Harmonie Mutuelle a bien sûr été l’un des principaux artisans de ce mouvement. Et son rapprochement annoncé avec la MGEN constitue une suite logique. L’objectif est toujours d’améliorer notre mode de fonctionnement, de développer des services, de renforcer la solidarité et la mutualisation. Il s’agit aussi de peser sur les décideurs politiques, les professionnels de santé et sur l’offre de soins, dans l’intérêt de tous les adhérents.

Le retour de la couverture individuelle ?

Dans ce contexte de grandes manœuvres, il est tentant de chercher à conquérir des clients par des tarifs agressifs. Et certains ne s’en privent pas. “Il n’est pas raisonnable de beaucoup descendre sous le seuil de 25 euros, souligne Stéphane Le Ray. Sur le long terme, les tarifs trop bas ne seront pas tenables. Il faudra soit rééquilibrer la cotisation, soit vendre autre chose à côté.” Pour rester rentable, l’opérateur devra compenser sa faible cotisation par la vente aux salariés de garanties surcomplémentaires optionnelles. “Paradoxalement, poursuit Stéphane Le Ray, cela revient à leur faire financer la plus large part de leur complémentaire… C’est un peu comme si on revenait à une couverture individuelle !” Nous voilà loin de l’esprit de l’ANI…

“En tant que mutuelle, nous avons des valeurs fortes et une volonté de services précise. Et nous nous refusons à entrer dans cette logique de dumping ou de prix sous-évalué, précise Jean-Pierre Vincent. Notre approche repose sur une offre de services très complète autour de la santé, avec notamment les réseaux de soins Kalivia en optique, audio et dentaire, ainsi que l’assistance et la protection juridique, les Avantages Bien-Être auprès de partenaires, de la prévention, collective mais aussi personnalisée avec Betterise. C’est un gage d’équilibre technique et surtout de pérennité. À côté de l’offre, la distribution doit être performante, avec un réseau de qualité, la maîtrise du multicanal, des processus optimisés pour traiter efficacement les volumes de production tout en ayant une approche ciblée, attrayante et adaptée pour chaque entreprise.”

Les garanties du panier de soins

Selon le décret du 10 septembre 2014, les complémentaires santé collectives doivent au minimum couvrir :

  • l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance-maladie, à l’exception des médicaments à service médical faible ou modéré, de l’homéopathie et des cures thermales,
  • l’intégralité du forfait hospitalier sans limitation de durée,
  • les soins prothétiques et d’orthodontie dentofaciale à 125 % du tarif Sécurité sociale,
  • un forfait de 100, 150 ou 200 euros tous les deux ans selon le niveau de correction en optique.

Le calcul du prix du panier de soins

Il recouvre trois grands aspects :

- La structure technique de la garantie.

  • La pharmacie, poste important, pèse de 25 à 30 %,
  • les honoraires pèsent de 30 à 40 %. Le panier de soins impose de rembourser le ticket modérateur, on est donc proche d’une garantie classique,
  • les remboursements en dentaire sont plus limités que sur une garantie moyenne gamme. Leur poids va donc être réduit à 10-15 %,
  • même constat sur l’optique avec des plafonds de remboursement très encadrés. L’optique représente habituellement 20 % du coût de la couverture, ici on est plutôt entre 5 et 10 %.

- Des paramètres liés à l’entreprise :

  • l’âge moyen des salariés. Les jeunes consomment moins de soins que les seniors,
  • la catégorie socioprofessionnelle (CSP). Les cadres ont tendance à moins renoncer aux soins même si le reste à charge est important,
  • la localisation. Cela a une incidence sur l’offre de soins disponible et sur la fréquence de consommation. Île-de-France, Paca et Rhône-Alpes sont des régions à forte consommation médicale mais à faible fréquence, contrairement au Nord-Pas-de-Calais, par exemple, où les dépassements d’honoraires sont faibles mais où la fréquence des soins est forte, ce qui pèse plus sur une garantie “panier de soins”,
  • l’activité,
  • le sexe. les femmes, notamment du fait de la maternité sont plus consommatrices de soins…

- Des frais :

  • Les taxes (plus de 13 % de la cotisation),
  • les frais de commercialisation et de distribution,
  • les frais de gestion (appels de cotisation, gestion des prestations),
  • les frais d’assurance (marge de risque, marges réglementaires)
  • les services annexes (le fonds social obligatoire pour les mutuelles, par exemple).

Contrats responsables : l’autre obligation

Si les contrats santé collectifs doivent prendre en charge le panier de soins minimum prévu par le décret, ils ont aussi tout intérêt à répondre à la définition des contrats responsables. Ils bénéficient ainsi d’une taxation réduite (7 % au lieu de 14 %) et de l’exonération sociale (dans une certaine limite) de la part employeur.

Les contrats responsables ont été redéfinis par le décret du 18 novembre 2014 et la circulaire du 30 janvier 2015. Une définition qui correspond dans les grandes lignes à celle du panier de soins minimum mais qui encadre très sérieusement le remboursement des dépassements d’honoraires. La grande majorité des contrats en place sont donc concernés par cette mise en conformité.

Interview Marilène Gomes

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