Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Sa définition vient d’évoluer… Ce qui entraîne sans doute des changements dans les remboursements de vos salariés. Mais au fait, c’est quoi un contrat responsable ?

Les contrats santé responsables sont apparus en 2006 pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonné : ils imposaient alors le respect de certaines obligations en contrepartie d’une taxation réduite (aujourd’hui, 13,27 % au lieu de 20,27 %).

Mais en dix ans, les enjeux ont évolué. Les pouvoirs publics ont donc décidé de revoir la définition des contrats responsables en mettant cette fois l’accent sur la maîtrise des dépenses de santé et le contrôle des dépassements d’honoraires.

Depuis le 1er janvier 2016, les contrats responsables doivent donc respecter de nouveaux principes.

  • Frais de santé : ils doivent rembourser la totalité du ticket modérateur de l’ensemble des dépenses de santé. Avec deux exceptions : les cures thermales et les médicaments à service médical rendu faible ou modéré – ceux que la Sécurité sociale rembourse à 15 et 30 %.
  • Hospitalisation : ils doivent prendre en charge la totalité du forfait journalier d’hospitalisation – qui correspond aux frais de séjour – sans limitation de durée.
  • Consultations : on différencie désormais les médecins qui ont signé le contrat d’accès aux soins (CAS) et les autres.
    • Pour les médecins non-signataires, la prise en charge des dépassements d'honoraires est limitée en 2016 à 125 % du tarif conventionné, puis à 100 % à partir de 2017.
    • Pour les médecins adhérents au CAS, la prise en charge des dépassements est également encadrée et doit être supérieure de 20 % à celle des médecins non-signataires.
  • Optique : on se limite désormais à un équipement tous les deux ans, sauf pour les enfants ou si l’on peut justifier d’une évolution de la vue.
    • La loi prévoit une série de planchers et de plafonds de remboursement en fonction des équipements. Ceux-ci sont définis de façon très précise et intègrent la monture à hauteur de 150 euros maximum. Ainsi par exemple, le remboursement sera compris entre 50 et 470 euros par équipement avec des verres “simples”, entre 200 et 750 euros pour des verres “complexes”, et entre 200 et 850 euros pour des verres “très complexes”.

Attention : pour bénéficier des avantages liés aux régimes collectifs et obligatoires (part employeur exonérée de charges sociales dans une certaine limite et fiscalement déductible), les complémentaires santé d’entreprise doivent être responsables et respecter le panier de soins ANI. Les contrats conclus avant le 9 août 2014 bénéficient toutefois d’un délai de mise en conformité jusqu’à la première modification de l’acte de mise en place et au plus tard le 31 décembre 2017.

Le contrat d’accès aux soins

Le CAS a été signé par 11 300 médecins (chiffre Assurance-Maladie) qui s’engagent à geler leurs tarifs pendant trois ans, à limiter leur taux moyen de dépassement et à appliquer le tarif opposable aux soins d’urgence et aux patients défavorisés. Les noms des praticiens signataires par spécialité sont disponibles en ligne sur l’annuaire santé de l’assurance-maladie.

 

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